本文标题："病患因冷而使心跳停止低体温处理办法"

处理

　　如果病患因冷而使心跳停止，则心肺复甦术是必要的，例外的状况包括：情况不允许（do-not-resuscitate status）、另有明显致命伤害、压不动冰冻的胸腔。CPR 时，尽量持续到体温回温到 35 ℃。考虑停止 CPR 的几个征象包括：

• K+ level ＞ 10 mEq/L，表示细胞大量破坏。
• 核心体温 ＜ 12 ℃
• pH ＜ 6.5
血管内出现血栓，且 fibrinogen ＜ 50 mg/dL

　　回温时最关键的第一个决定是选择被动回温或主动回温。

• Passive external rewarming：仅是增加覆盖的衣物被盖，并将病患至于温暖的环境。当连头一起盖住时，回温的速度通常是每小时 0.5~2 ℃。这种方式通常用于健康人急性、轻微的初级低体温。这样的病人必须有足够的能量储存（糖、脂肪等）以提供体内产热的原料。
• Active external rewarming：最好的工具是加压热气毯（forced-air heating blanket），其他的选择包括发散性热源与热敷包。热浴池会使得监测病人变得困难；电毯则因易造成血管收缩的皮肤灼伤而应该避免。考虑主动性（active）回温的情形包括：
  • 核心体温 ＜ 32 ℃。
  • Cardiovascular instability。
  • 很老或很小。
  • 中枢神经系统功能失常。
  • endocrine insufficiency。
  • 怀疑是次发性低体温。

  对于慢性、严重低体温的病患，给予週边肢体加温的做法不见得有好处：这会让周边收缩的血管扩张，血液留往较冷的四肢，以致于中心体温反而更进一步的继续下降。因此若在中心体温未稳定时给予週边加温最危险；而在加温的位置放在躯干则风险较低。

• Active core rewarming ── 有各种选择可使用，包括吸入热气、加温的注射液、灌洗（肠、胃、mediastinal、thoracic、pleural、腹膜透析）。更侵入性的做法包括：血液透析，或者 venous-venous、continuous arteriovenous rewarming。

   

  • 从呼吸道提供的加热氧气虽然较其他方式热能较少，但对防止体温进一步从呼吸散失相当有用。
  • 输液用的 crystalloid 则应加热至 41~42 ℃。
  • 肠胃或泌尿道的热灌洗效果有限，这是因表面积受限之故。
  • 使用 continuous arteriovenous rewarming 需要病人血压至少还有 60 mmHg，最好使用涂敷 heparin 的管子便可省略系统性的抗凝血剂。

  若无禁忌症，且病人尚未被放弃，对没有 perfusion 的病人使用 formal cardiopulmonary bypass，除此之外，此技术亦考虑用于四肢完全冰冻，或者有明显组织损毁合併横纹肌溶解症的病人。当流速为 2~3 L/min 时，此技术可以每 3~5 分钟提升中心体温 1~2 ℃。

 

　　没有任何证据显示非常快的回温对仍有 perfusion 病人的存活率有帮助。最好的做法通常是合併了被动、体外主动与体内主动的回温方式。

　　当病患处于低体温状态时，体内器官或循环系统对于药物的反应会变小。而且在回温的过程中，因药物与蛋白质的结合增加，且代谢与排除的速率降低（尚未恢复？），原先累积的药物也可能造成毒性。因此儘管对药物的反应不好，加量给予也并非聪明做法。

　　任何会抑制心血管系统，或者造成血管收缩的药物均应避免。若低血压的情形在补充胶体与回温后仍未改善，应考虑给予低剂量 dopamine。

　　心房的心律不整只需要监测，不需急着处理：低体温时，心室对此的反应较慢，且异常的状况常于回温后自动复原。若有需要，bretylium tosylate 是 class III ventricular antiarrhythmic agent 的首选：虽然实际的预防效果尚不明，但其对于在低体温时，增加心室心律不整的阈值特别有效。

　　除非已有 steroid dependence 或 hypoadrenalism 的病史，或者对标準的回温治疗没有反应，否则通常不需要给予对 Adrenal insufficiency 的经验疗法。

　　因为感染的征象如发烧、白血球增多在体温过低的病人均不明显，而感染相关的寒颤又可能与因冷导致的发抖混淆。是以除了最轻微的病例，其他的病人均需留培养、并且反覆 PE，以找出可能的潜在感染。不过若找不到感染源，经验性抗生素只用在很老或很小，以及免疫抑制的病患。

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